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CABINET D'ORTHODONTIE DU DR FRANÇOIS VERGEZ

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QUESTIONNAIRE ENFANTS

ETAT CIVIL DE L’ENFANT

Nom

Prénom

Votre date de naissance

Lieu de naissance

Nom et prénom du représentant légal (Assuré)

Situation de famille

Nom, prénom du Père

Nom, Prénom de la mère

Tel. domicile

Tel dans la journée

E-mail

Mutuelle

CMU

Oui

Non

RENSEIGNEMENTS UTILES

Nombres de frères et soeurs

Rang dans la fratrie

Classe

Etablissement fréquenté

Comment nous avez-vous été adressés?

Noms et prénoms du Médecin Généraliste du Dentiste Généraliste

Motif de consultation

Quels bénéfices attendez vous du traitement?

HISTORIQUE MÉDICAL CONFIDENTIEL

Taille

Poids

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée?

Oui

Non

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) est il actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Prend il des médicaments ? Si oui, lesquels :

Présente t’il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?

Présente t’il des troubles de croissance ?

Oui

Non

Présente t’il des problèmes influençant sa posture (lordose, pieds plats, autre ) ? Si oui , lesquels ?

A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?

Oui

Non

A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis 1 an ?

Oui

Non

Souffrez-vous de l'une des affections suivantes ?

Asthme

Diabète

Hépatite

HIV

Rhumatismes

Syncopes

Problèmes sanguins

Problèmes rénaux

Problèmes psychologiques

Problèmes nerveux (épilepsie, paralysie, ...)

Problèmes respiratoires

Problèmes alimentations

Autres (préciser)

Non

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?

A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?

Oui

non

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné En Orthodontie ?

Oui

Non

Est-il suivi par un Orthophoniste ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés mastiquer ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés respirer ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à avaler ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à parler ?

Oui

Non

Grince-t-il ou serre-t-il parfois les dents ?

Oui

Non

Ronfle-t-il en dormant ?

Oui

Non

Ronge-t-il ses ongles ?

Oui

Non

Se mordille t’il les joues ?

Oui

Non

Suce-t-il son pouce ?

Oui

Non

Suce-t-il un objet (Mouchoir, drap, stylo …) ?

Oui

Non

Présente-t-il d’autres habitudes buccales ? Si oui, lesquelles

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ? Si oui, quand ?

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?

Présente t’il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?

Oui

Non

Ses mâchoires se bloquent-elles ?

Oui

Non

HISTORIQUE DENTAIRE

Votre enfant a-t-il des abcès des gencives ?

Oui

Non

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?

Oui

Non

Est-il sujet aux caries ?

Oui

Non

A-t-il eu des dents définitives extraites ?

Oui

Non

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?

Oui

Non

Votre enfants mange des sucreries? (bonbons, sodas)

Oui

Non

Quand votre enfant se lave t'il (ou elle) les dents ?

Quoi qu'il ait mangé

Après chaque repas

Avant d'aller se coucher

Très régulièrement

Votre enfant reçoit-il du fluor ?

Oui

Non

Si oui, comment ?

Par l'eau en bouteille

Par l'eau du robinet

Par des gouttes ou des pastilles de flour

Par un dentifrice, un gel ou un rinçage

Utilise-t-il une brosse à dent ?

Dure

Moyenne

Souple

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?

Oui

Non

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés Particulières ? Si oui, lesquelles ?

Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous le sourire de votre enfant actuellement ?

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