38 route de Savanna Bât A - N°10 97460 Saint Paul - La Réunion

+262 262 22 55 50

CABINET D'ORTHODONTIE DU DR FRANÇOIS VERGEZ

ORTHODONTISTE À SAINT PAUL ILE DE LA RÉUNION

+262 262 22 55 50

QUESTIONNAIRE ENFANT

QUESTIONNAIRE ENFANTS

ETAT CIVIL DE L’ENFANT

Nom*

Prénom*

Votre date de naissance*

Lieu de naissance*

Nom et prénom du représentant légal (Assuré)*

Situation de famille*

Nom, prénom du Père*

Profession du père et employeur*

Nom, Prénom de la mère*

Profession de la mère et employeur*

Tel. domicile*

Tel dans la journée*

E-mail*

Mutuelle*

CMU*

RENSEIGNEMENTS UTILES

Nombres de frères et soeurs*

Rang dans la fratrie*

Classe*

Etablissement fréquenté*

Comment nous avez-vous été adressés?*

Noms et prénoms du Médecin Généraliste du Dentiste Généraliste*

Motif de consultation*

Quels bénéfices attendez vous du traitement?*

HISTORIQUE MÉDICAL CONFIDENTIEL

Taille*

Poids*

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée?*

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) est il actuellement en bonne santé ?*

Prend il des médicaments ? Si oui, lesquels :*

Présente t’il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?*

Présente t’il des troubles de croissance ?*

Présente t’il des problèmes influençant sa posture (lordose, pieds plats, autre ) ? Si oui , lesquels ?*

A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ?*

A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ?*

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis 1 an ?*

Soufre-t-il de l’une des affections suivantes ?*

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?*

Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?*

A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?*

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné En Orthodontie ?*

Est-il suivi par un Orthophoniste ?*

A-t-il des difficultés mastiquer ?*

A-t-il des difficultés respirer ?*

A-t-il des difficultés à avaler ?*

A-t-il des difficultés à parler ?*

Grince-t-il ou serre-t-il parfois les dents ?*

Ronfle-t-il en dormant ?*

Ronge-t-il ses ongles ?*

Se mordille t’il les joues ?*

Suce-t-il son pouce ?*

Suce-t-il un objet (Mouchoir, drap, stylo …) ?*

Présente-t-il d’autres habitudes buccales ? Si oui, lesquelles*

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ? Si oui, quand ?*

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?*

Présente t’il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?*

Ses mâchoires se bloquent-elles ?*

HISTORIQUE DENTAIRE

Votre enfant a-t-il des abcès des gencives ?*

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?*

Est-il sujet aux caries ?*

A-t-il eu des dents définitives extraites ?*

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ?*

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?*

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ?*

Votre enfants mange des sucreries? (bonbons, sodas)*

Quand votre enfant se lave t’il (ou elle) les dents ?*

Votre enfant reçoit-il du fluor ?*

Si oui, comment ?*

Utilise-t-il une brosse à dent ?*

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?*

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?*

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés Particulières ? Si oui, lesquelles ?*

⚠ Les rendez-vous pour les patients ayant voyagé et/ou étant en contact avec des membres de la famille qui ont voyagé sont reportés. Nous vous invitons à respecter la quatorzaine et à prendre contact avec le secrétariat afin de convenir d'un nouveau rendez-vous ⚠