38 route de Savanna Bât A - N°10 97460 Saint Paul - La Réunion

+262 262 22 55 50

CABINET D'ORTHODONTIE DU DR FRANÇOIS VERGEZ

ORTHODONTISTE À SAINT PAUL ILE DE LA RÉUNION

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QUESTIONNAIRE ENFANT

Dr Vergez

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QUESTIONNAIRE ENFANTS

ETAT CIVIL DE L’ENFANT

Nom *

Prénom *

Votre date de naissance *

Lieu de naissance *

Nom et prénom du représentant légal (Assuré) *

Situation de famille *

Nom, prénom du Père *

Profession du père et employeur *

Nom, Prénom de la mère *

Profession de la mère et employeur *

Tel. domicile *

Tel dans la journée *

E-mail *

Mutuelle *

CMU *

RENSEIGNEMENTS UTILES

Nombres de frères et soeurs *

Rang dans la fratrie *

Classe *

Etablissement fréquenté *

Comment nous avez-vous été adressés? *

Noms et prénoms du Médecin Généraliste du Dentiste Généraliste *

Motif de consultation *

Quels bénéfices attendez vous du traitement? *

HISTORIQUE MÉDICAL CONFIDENTIEL

Taille *

Poids *

S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée? *

Votre enfant (ou de celui dont vous êtes responsable) est il actuellement en bonne santé ? *

Prend il des médicaments ? Si oui, lesquels : *

Présente t’il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ? *

Présente t’il des troubles de croissance ? *

Présente t’il des problèmes influençant sa posture (lordose, pieds plats, autre ) ? Si oui , lesquels ? *

A-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétations ? *

A-t-il d’autres antécédents chirurgicaux ? *

A-t-il eu des changements de son état de santé depuis 1 an ? *

Soufre-t-il de l’une des affections suivantes ? *

A-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ? *

Est-il allergique à un médicament ? Si oui, lequel ? *

A-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ? *

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné En Orthodontie ? *

Est-il suivi par un Orthophoniste ? *

A-t-il des difficultés mastiquer ? *

A-t-il des difficultés respirer ? *

A-t-il des difficultés à avaler ? *

A-t-il des difficultés à parler ? *

Grince-t-il ou serre-t-il parfois les dents ? *

Ronfle-t-il en dormant ? *

Ronge-t-il ses ongles ? *

Se mordille t’il les joues ? *

Suce-t-il son pouce ? *

Suce-t-il un objet (Mouchoir, drap, stylo …) ? *

Présente-t-il d’autres habitudes buccales ? Si oui, lesquelles *

A-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ? Si oui, quand ? *

Souffre-t-il régulièrement de maux de tête ? *

Présente t’il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ? *

Ses mâchoires se bloquent-elles ? *

HISTORIQUE DENTAIRE

Votre enfant a-t-il des abcès des gencives ? *

Saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ? *

Est-il sujet aux caries ? *

A-t-il eu des dents définitives extraites ? *

A quand remonte sa dernière visite chez le dentiste ? *

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ? *

Est-ce que votre enfant mange entre les repas ? *

Votre enfants mange des sucreries? (bonbons, sodas) *

Quand votre enfant se lave t’il (ou elle) les dents ? *

Votre enfant reçoit-il du fluor ? *

Si oui, comment ? *

Utilise-t-il une brosse à dent ? *

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ? *

Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ? *

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés Particulières ? Si oui, lesquelles ? *