38 route de Savanna Bât A - N°10 97460 Saint Paul - La Réunion

+262 262 22 55 50

CABINET D'ORTHODONTIE DU DR FRANÇOIS VERGEZ

ORTHODONTISTE À SAINT PAUL ILE DE LA RÉUNION

+262 262 22 55 50

QUESTIONNAIRE ADULTE

ÉTAT CIVIL

NOM*

Prénom*

Date de Naissance*

Lieu de Naissance*

Tél domicile*

Tel dans la journée*

E-mail*

Mutuelle*

CMU*

Profession et employeur*

RENSEIGNEMENTS UTILES

Comment nous avez-vous été adressés?*

Noms et prénoms du Médecin Généraliste/du Dentiste généraliste*

Motif de consultation*

Quels bénéfices attendez vous du traitement?*

HISTORIQUE MÉDICAL CONFIDENTIEL

Taille*

Poid*

Etes-vous actuellement en bonne santé?*

Prenez vous des médicaments?*

Si oui, lesquels?*

Présentez-vous souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?*

Avez-vous eu des troubles de croissance ?*

Présentez-vous des problèmes influençant votre posture (lordose, pieds plats, autre ) ?*

Si oui , lesquels ?*

Avez-vous été opéré des amygdales et/ou des végétations ?*

Avez-vous d’autres antécédents chirurgicaux ?*

Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ?*

Soufrez-vous de l’une des affections suivantes ?*

Avez-vous déjà eu de graves réactions allergiques ?*

Etes-vous allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?*

Avez-vous déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?*

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Avez-vous déjà été soigné En Orthodontie ?*

Avez-vous des difficultés à Mastiquer*

Avez-vous des difficultés à Respirer*

Avez-vous des difficultés à Avaler*

Avez-vous des difficultés à Parler*

Grincez-vous ou serrez-vous parfois les dents ?*

Ronflez-vous en dormant ?*

Rongez-vous vos ongles ?*

Sucez-vous encore votre pouce ?*

Souffrez-vous régulièrement de maux de tête ?*

Présentez-vous des douleurs au niveau de la face, du cou, ou des épaules ?*

Vos mâchoires se bloquent-elles ?*

HISTORIQUE DENTAIRE

Avez-vous des problèmes d’haleine*

Saignez-vous des gencives en vous brossant les dents*

Votre gencive gonfle-t‘elle spontanément*

Votre gencive est-elle douloureuse*

Avez-vous eu des dents définitives extraites ?*

A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ?*

Utilisez-vous une brosse à dent ?*

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?*

Est-ce que vous pensez que quelque chose ne va pas avec vos dents ?*

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?*

J’ATTESTE L’EXACTITUDE DE CE DOCUMENT. JE SIGNALERAI TOUTE MODIFICATION DE MON ÉTAT DE SANTÉ ET DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES.

Fait à*

Date*

Nom*

Prénom*

SIGNATURE*

QUESTIONNAIRE ADULTE