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CABINET D'ORTHODONTIE DU DR FRANÇOIS VERGEZ

ORTHODONTISTE À SAINT PAUL ILE DE LA RÉUNION

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Comment nous avez-vous été adressés ?

Noms et prénoms du Médecin Généraliste/du Dentiste généraliste

Motif de consultation

Quels bénéfices attendez vous du traitement?

HISTORIQUE MÉDICAL CONFIDENTIEL

Taille

Poid

Etes-vous actuellement en bonne santé ?

Oui

Non

Prenez vous des médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels?

Présentez-vous souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?

Avez-vous eu des troubles de croissance ?

Présentez-vous des problèmes influençant votre posture (lordose, pieds plats, autre ) ?

Si oui , lesquels ?

Avez-vous été opéré des amygdales et/ou des végétations ?

Oui

Non

Avez-vous d’autres antécédents chirurgicaux ?

Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ?

Oui

Non

Souffrez-vous de l'une des affections suivantes ?

Asthme

Diabète

Hépatite

HIV

Rhumatismes

Syncopes

Pbs sanguins

Pbs rénaux

Pbs Psychologiques

Pbs nerveux (épilepsie, paralysie, ...)

Pbs resqpirations

Pbs alimentations

Autres

Avez-vous déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui

Non

Etes-vous allergique à un médicament ? Si oui, lequel ?

Avez-vous déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Avez-vous déjà été soigné En Orthodontie ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à Mastiquer

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à Respirer

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à Avaler

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à Parler

Oui

Non

Grincez-vous ou serrez-vous parfois les dents ?

Oui

Non

Ronflez-vous en dormant ?

Nouvelle option

Oui

Non

Rongez-vous vos ongles ?

Oui

Non

Sucez-vous encore votre pouce ?

Oui

Non

Souffrez-vous régulièrement de maux de tête ?

Oui

Non

Présentez-vous des douleurs au niveau de la face, du cou, ou des épaules ?

Oui

Non

Vos mâchoires se bloquent-elles ?

Oui

Non

HISTORIQUE DENTAIRE

Avez-vous des problèmes d’haleine

Oui

Non

Saignez-vous des gencives en vous brossant les dents

Oui

Non

Votre gencive gonfle-t‘elle spontanément

Oui

Non

Votre gencive est-elle douloureuse

Oui

Non

Avez-vous eu des dents définitives extraites ?

Oui

Non

A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ?

Utilisez-vous une brosse à dent ?

DURE

MOYENNE

SOUPLE

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ?

Oui

Non

Est-ce que vous pensez que quelque chose ne va pas avec vos dents ?

Oui

Non

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ?

J’ATTESTE L’EXACTITUDE DE CE DOCUMENT. JE SIGNALERAI TOUTE MODIFICATION DE MON ÉTAT DE SANTÉ ET DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES.

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