38 route de Savanna Bât A - N°10 97460 Saint Paul - La Réunion

+262 262 22 55 50

CABINET D'ORTHODONTIE DU DR FRANÇOIS VERGEZ

ORTHODONTISTE À SAINT PAUL ILE DE LA RÉUNION

+262 262 22 55 50

QUESTIONNAIRE ADULTE

ÉTAT CIVIL

NOM *

Prénom *

Date de Naissance *

Lieu de Naissance *

Tél domicile *

Tel dans la journée *

E-mail *

Mutuelle *

CMU *

Profession et employeur *

RENSEIGNEMENTS UTILES

Comment nous avez-vous été adressés? *

Noms et prénoms du Médecin Généraliste/du Dentiste généraliste *

Motif de consultation *

Quels bénéfices attendez vous du traitement? *

HISTORIQUE MÉDICAL CONFIDENTIEL

Taille *

Poid *

Etes-vous actuellement en bonne santé? *

Prenez vous des médicaments? *

Si oui, lesquels? *

Présentez-vous souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ? *

Avez-vous eu des troubles de croissance ? *

Présentez-vous des problèmes influençant votre posture (lordose, pieds plats, autre ) ? *

Si oui , lesquels ? *

Avez-vous été opéré des amygdales et/ou des végétations ? *

Avez-vous d’autres antécédents chirurgicaux ? *

Avez-vous eu des changements de votre état de santé depuis 1 an ? *

Soufrez-vous de l’une des affections suivantes ? *

Avez-vous déjà eu de graves réactions allergiques ? *

Etes-vous allergique à un médicament ? Si oui, lequel ? *

Avez-vous déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ? *

HISTORIQUE FONCTIONNEL

Avez-vous déjà été soigné En Orthodontie ? *

Avez-vous des difficultés à Mastiquer *

Avez-vous des difficultés à Respirer *

Avez-vous des difficultés à Avaler *

Avez-vous des difficultés à Parler *

Grincez-vous ou serrez-vous parfois les dents ? *

Ronflez-vous en dormant ? *

Rongez-vous vos ongles ? *

Sucez-vous encore votre pouce ? *

Souffrez-vous régulièrement de maux de tête ? *

Présentez-vous des douleurs au niveau de la face, du cou, ou des épaules ? *

Vos mâchoires se bloquent-elles ? *

HISTORIQUE DENTAIRE

Avez-vous des problèmes d’haleine *

Saignez-vous des gencives en vous brossant les dents *

Votre gencive gonfle-t‘elle spontanément *

Votre gencive est-elle douloureuse *

Avez-vous eu des dents définitives extraites ? *

A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ? *

Utilisez-vous une brosse à dent ? *

Utilisez-vous parfois le révélateur de plaque dentaire ? *

Est-ce que vous pensez que quelque chose ne va pas avec vos dents ? *

Lors de ces précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ? Si oui, lesquelles ? *

J’ATTESTE L’EXACTITUDE DE CE DOCUMENT. JE SIGNALERAI TOUTE MODIFICATION DE MON ÉTAT DE SANTÉ ET DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES.

Fait à *

Date *

Nom *

Prénom *

SIGNATURE *

QUESTIONNAIRE ADULTE